Современные тенденции хирургии тазового дна при пролапсе. Леваторопластика

Вторник, Март 12, 2019

Реконструкция тазового дна с использованием сетчатых протезов

Одним из самых не комфортных заболеваний, которым страдают женщины, можно назвать пролапс тазовых органов. К органам таза относят — мочевой пузырь, матка, влагалище и прямая кишка. Все они поддерживаются и удерживаются на месте группой мышц и тканей. Когда эти мышцы со временем ослабевают, органы малого таза могут опуститься либо выпасть. В таких ситуациях доктора рекомендуют провести реконструкцию тазового дна.

Симптомы и причины заболевания

Каждый из 5 типов пролапса тазовых органов имеет свои собственные симптомы, но в целом наиболее распространенными из них являются:

1. Давление, боль или ощущение полноты во влагалище или прямой кишке или и то, и другое;
2. Ощущение «выпадения внутренних органов», выпуклость влагалища;
3. Недержание кала;
4. Хронический запор;
5. Задняя / тазовая боль;
6. Отсутствие сексуальных ощущений;
7. Недержание мочи во время полового акта.

Существует множество причин проявления столь неприятной патологии. Факторы меняются с возрастом, и вполне вероятно, что у большинства женщин есть более чем одна основная причина, а также дополнительные факторы. Наиболее распространенными причинами возникновения пролапса являются:

1. Роды — осложнения при рождении детей с большим весом, длительный 2-й этап родов, повреждение нервов, множественные роды, неправильная реабилитация. Воздействие тяжелых родов может ощущаться сразу же, либо проявиться спустя много лет;
2. Менопауза — связанное с возрастом влияние на тонус мышц тазового дна из-за снижения уровня эстрогена; Менопауза влияет на прочность, эластичность и плотность мышечной ткани;
3. Хронический запор — синдром раздраженной толстой кишки, плохое питание или недостаточная физическая нагрузка могут так же быть причиной;
4. Хронический кашель;
5. Интенсивные физические нагрузки — легкоатлеты, марафонские бегуны, аэробика — повторяющееся нисходящее движение внутренних структур;
6. Генетика – может быть предрасположенность к заболеванию;
7. Нервно-мышечные заболевания — диабетическая невропатия, дефицит коллагена и т.д.;
8. Хирургическое вмешательство – .

Для точного диагноза заболевания необходим сбор анамнеза, физическое и инструментальное обследование. При наличии симптомов пролапса, следует записаться на прием к врачу, который проведет тщательную диагностику, на основании которой назначит определенные виды лечения.

Реконструкция тазового дна

При постановке диагноза пролапс тазовых органов, посоветовавшись с пациенткой, назначит тот или иной вид терапии, который будет либо предполагать применение трансплантатов синтетического происхождения, либо будут предложены другие варианты решения проблемы.

Хирургическая реконструкция тазового дна с использованием сетчатых протезов позволяет искусственно сформировать тазовую фасцию вместо разрушенной эндотазовой фасции. Благодаря этому заново создается каркас для органов таза (мочевой пузырь, прямая кишка, стенки влагалища). Такой вид операции не только является хирургически обоснованным и позволяет создать неофасции взамен разрушенных, но и позволяет восстановить надежную фиксацию фасций к стенкам таза. Благодаря этому гораздо меньше шансов в будущем приобрести выпячивание стенок влагалища патологического характера при повышенном внутрибрюшном давлении.

Можно сказать, что реконструкция тазового дна с сетчатых протезов позволяет полностью решить проблему, более того, импланты не ощущаются, а риск рецидива чрезвычайно мал.

Операция по реконструкции тазового дна длится менее часа и проводится под общим наркозом.

В нашей клинике операцию проводят опытные хирурги, с использованием сетчатых имплантов пролифт и елевейт. Материал полипропиленовой сетки абсолютно приспособлен к различным видам напряжения, возникающим в организме, он не подвержен разложению и остается устойчивым под действием ферментов тканей.

Стоимость операции пролифт либо елевейт в нашей клинике средняя по Москве, однако качество при этом чрезвычайно высокое. Наши специалисты имеют необходимые навыки и умения для эффективного решения этой неприятной проблемы.

Часто задаваемые вопросы

Здравствуйте, Вопрос по опущению влагалища. Мне 45 лет. Опущение появилось после первых родов, в 20 лет. В то время мне в консультации женской при осмотре сказали, что все пройдет, не напрягайтесь, это у вас опущение передней стенки влагалища. В течение всего времени беспокойства не причиняло. В последний месяц-два от ношения сумок с продуктами из магазина, поднятия тяжелого перед собой, беге на лыжах чувствую усиление опущения. При отсутствии нагрузок состояние улучшается. Можно ли мне помочь?

— Да, помочь Вам можно и нужно. На сегодняшний день проблема эффективно решается. Однако чтобы дать эффективные рекомендации и назначить лечение, мне надо вас осмотреть. То, что Вы можете уже сейчас делать сами — это упражнения для мышц тазового дна, бороться с запорами (если таковые имеются), не носить тяжести. Эти меры не уменьшат опущение, но отчасти могут снижать скорость его прогрессирования.

Здравствуйте! Была на приёме у гинеколога. Заключение: опущение шейки матки 1 ст. Мне 36 лет, 2 детей. ВМС -4 года. Доктор рекомендует удалить ВМС. Действительно это необходимо? Как лечить опущение шейки матки?

— Если нет воспаления, то ВМС может стоять пять лет. Опущение шейки матки лечится только хирургически.

Почему возникает слабость мышц тазового дна?

— Роды, особенно осложненные, приводят к повреждениям (растяжению, надрывам, разрывам) мышц тазового дна. В то же время с возрастом мышцы таза, равно как и мышцы всего организма, ослабевают. Все это в совокупности может приводить к возникновению различных болезней, связанных с опущением органов таза, например: опущение матки, передней (цистоцеле) или задней (ректоцеле) стенок влагалища. Другим следствием может быть недержание мочи при напряжении.

К чему приводит слабость мышц тазового дна?

— Ослабление мышц тазового дна, а также нарушения сократимости этих мышц, приводит к таким состояниям как недержание мочи, опущение передней и задней стенок влагалища, опущение матки. Кроме того, это состояние может быть причиной хронической тазовой боли и болезненности в преддверии влагалища.

Леваторопластика – операция, проводимая на мышцах тазового дна (круговые мышцы ануса, влагалищного кольца). Основная функция этих мышц – поддерживание органов малого таза в правильном положении.

При ослаблении мышц тазового дна возникают такие неприятные проблемы, как опущение матки и мочевого пузыря, нарушения функции мочеиспускания и дефекации, зияние просвета влагалища, что приводит к постоянным воспалениям. Мышцы тазового дна играют важную роль в родовой деятельности и отвечают за сексуальную жизнь женщины.

Причины ослабления мышц

• Избыточная масса тела, ожирение.
• Травматичные роды с разрывами промежности и влагалища.
• Спортивные нагрузки, косвенно способные привести к ослаблению мышц тазового дна.
• Частые запоры.
• Дисплазия соединительной ткани.

Лечение ослабления мышц тазового дна

Мышцы тазового дна нуждаются в обязательном укреплении. Как правило, профилактическая коррекция состояния мышц тазового дна включает в себя использование специальных упражнений (упражнений Кегеля), вагинальных шариков, а также занятия на специальных тренажерах. В случае сильного ослабления мышц тазового дна, а также при неэффективности консервативных методов проводится хирургическая коррекция ослабления мышц тазового дна.

Леваторопластика

Леваторопластика – хирургическая операция, призванная скорректировать положение ослабленных мышц тазового дна – используется в следующих случаях:

• Ректоцеле (выпадение слизистой передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала).
• Выпадение влагалища.
• Дискомфорт в промежности при дефекации или вне нее.

В ряде случаев леваторопластика может быть проведена без данных показаний, по желанию женщины, стремящейся сузить вход во влагалище и улучшить свою сексуальную жизнь, однако первоначально специалисты рекомендуют в связи с их высокой эффективностью все же попробовать консервативные методы коррекции функции мышц тазового дна, а затем уже, при их неэффективности, прибегать к операционному вмешательству.

Леваторопластика в ГУТА КЛИНИК

Леваторопластика в ГУТА КЛИНИК проводится в специализированном гинекологическом стационаре, оборудованном новейшей лечебно-диагностической и операционной аппаратурой от ведущих мировых производителей (США, Великобритания, Италия, Франция, Германия, Япония и др.).

Леваторопластика проводится под общим наркозом или эпидуральной (спинномозговой) анестезией (последняя наиболее предпочтительнее, т.к. при этом достигается релаксация мышц промежности). При леваторопластике промежностным доступом происходит рассечение прямокишечно-влагалищной перегородки, выделение передних порций лобково-копчиковой мышцы, их сшивание над стенкой прямой кишки, проводится тщательный гемостаз с последующим ушиванием раны промежности в поперечном направлении.

При леваторопластике влагалищным доступом (иначе операция носит название «задняя кольпорафия» и она практически всегда сопровождает леваторопластику) создается разрез по задней стенке влагалища, иссекается треугольный лоскут, затем края разреза сшиваются. Во влагалище накладываются несъемные швы, которые постепенно самостоятельно рассасываются.

Промежностные швы снимаются на 5-ые сутки после операции, в течение 2 недель больной рекомендовано воздержаться от сидения. Планирование беременности следует осуществлять не раньше чем через год. Леваторопластика не является противопоказанием для самостоятельных родов, однако врач акушер-гинеколог должен быть информирован о проведенной пациентке операции, т.к. при родах не исключены разрывы влагалища или промежности по рубцу.

В послеоперационном периоде пациентке даются рекомендации по консервативной коррекции состояния мышц тазового дна (упражнения Кегеля и др.), назначаются реабилитационные мероприятия.

Леваторопластика на настоящий момент является операцией выбора хирургической коррекции функции мышц тазового дна. Тем не менее, в послеродовом периоде, если до родов была проведена леваторопластика по желанию пациентки, эффект может быть потерян, особенно без соответствующего консервативного лечения.

Осложненные роды, избыточный вес, занятия тяжелыми видами физической деятельности, возрастные изменения могут стать причиной несостоятельности мышц тазового дна у женщин. Такая патология возникает, когда мышцы тазового дна не могут удерживать органы малого таза в физиологичном положении. Опущение органов влечет за собой неприятные последствия: боль, хронические воспалительные процессы мочеполовой системы, нарушения мочеиспускания и дефекации. Операция по укреплению мышц тазового дна у женщин позволяет восстановить их функции, устранить симптомы и вернуть внутренние органы в их нормальное положение.

Преимущества оперативного укрепления мышц тазового дна у женщин

Степени несостоятельности мышц тазового дня

Реконструктивная хирургия мышц тазового дна показана в том случае, когда консервативные методики коррекции исчерпали себя, не принеся должного эффекта. Как правило, при опущении органов малого таза 3 и 4 степени тяжести операция становится единственной возможностью вернуть им правильное, физиологичное положение. Во время операции целостность связок и мышц восстанавливается с использованием тканей пациента и/или сетчатого трансплантата.

Преимущества хирургического метода лечения: высокая эффективность даже в отношении патологии тяжелой степени, минимальный риск возникновения рецидивов.

Показания и противопоказания к операции

Показаниями к проведению пластики мышц тазового дна у женщин являются:

• разрывы и иные травмы промежности,
• опущение и выпадение матки или купола влагалища,
• недержание мочи,
• ректоцеле (выпадение слизистой оболочки прямой кишки).

В отдельных случаях операция по восстановлению мышц тазового дна проводится, если женщина хочет восстановить утраченную чувствительность стенок влагалища.

Противопоказаниями к проведению операции являются:

• острые инфекционные заболевания,
• хронические заболевания в стадии обострения,
• легочная недостаточность,
• сердечно-сосудистые патологии в стадии декомпенсации,
• варикозное расширение сосудов нижних конечностей в стадии обострения,
• заболевания крови, связанные с нарушением ее свертываемости,
• наличие у пациентки злокачественных новообразований.

К относительным противопоказаниям относятся некоторые хронические заболевания, например, сахарный диабет. В этом случае решение об операции принимается в индивидуальном порядке.

Виды хирургического восстановления мышц тазового дна

Для реконструкции тазовых мышц у женщин используются методы леваторопластики и кольпоперинеопластики.

Леваторопластика

Леваторопластика — укрепление мышечной основы тазового дна

Операция направлена на укрепление мышечной основы тазового дна. Проводится при опущении и выпадении органов малого таза через влагалищное кольцо. Выполняется под общим наркозом либо с применением эпидуральной анестезии.

Ход операции:

• рассекают влагалищно-прямокишечную перегородку;
• выделяют передние пучки парной лобково-копчиковой мышцы;
• края пучков сшивают над стенкой прямой кишки;
• после тщательного гемостаза края раны ушивают.

Послеоперационные швы снимают на пятый день после проведения леваторопластики, в течение двух недель пациентке нельзя сидеть. Беременность в течение первого года нежелательна.

Кольпоперинеопластика

Показаниями к проведению кольпоперинеопластики являются опущение купола влагалища, матки, мочевого пузыря и связанное с ним недержание мочи. Как и леваторопластика, операция проводится под общей анестезией либо с применением эпидурального обезболивания.

Ход процедуры:

• проводят продольный надрез прямокишечно-влагалищной перегородки;
• из слизистой задней стенки влагалища и кожи промежности выкраивают ромбовидный лоскут;
• края разреза соединяют под тупым углом в задней трети промежности над анальным отверстием;
• при выпадении прямой кишки также производят изолированное ушивание мышц, поднимающих задний проход.

Первые 7-8 дней после операции пациенткам показан постельный режим. При отсутствии осложнений выписка из стационара происходит на 10-12 день.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством пациентам необходимо пройти полное обследование с целью выявления заболеваний, которые могут стать причиной послеоперационных осложнений. В обязательном порядке проводится электрокардиография. Также необходимы лабораторные анализы крови и мочи.

Обязательным условием является отсутствие воспалительных процессов во влагалище. При выявлении кольпита перед операцией проводится обязательная антимикробная терапия.

Перед процедурой очищают кишечник, в мочеточник вводят катетер мочеприемника, а на ноги пациентки надевают компрессионные чулки.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитационный период после хирургического восстановления мышц тазового дна занимает, как правило, 2-3 недели. В течение этого срока рекомендуется соблюдать следующие правила:

• избегать чрезмерных нагрузок, не поднимать тяжелые предметы;
• не кататься на велосипеде;
• отказаться от посещения сауны, бани, солярия;
• отказаться от приема ванн в пользу душа;
• ежедневно проводить обработку влагалища антисептическим раствором;
• не садиться первые 10-14 дней;
• в течение полутора-двух месяцев необходимо воздерживаться от половой жизни.

Лазерная коррекция мышц тазового дна

Лазерное вагинальное омоложение показано при легкой степени патологии

Альтернативой хирургическому вмешательству является лазерная коррекция мышц тазового дна. Процедура показана при патологиях легкой степени, при стрессовом недержании мочи и снижении чувствительности влагалища.

Как правило, необходимы 2 процедуры с промежутком в 1 месяц, но в отдельных случаях может потребоваться до 4 процедур. Использование высокочастотного лазера позволяет:

• сократить соединительные ткани влагалища, создав более прочную опору для матки при ее опущении;
• стимулировать выработку коллагена, ответственного за упругость и эластичность тканей;
• ускорить образование новых капилляров, улучшить кровообращение и кровоснабжение слизистой влагалища.

Противопоказания к операции:

• наличие воспалительных процессов во влагалище, мочевыводящих путях, органах малого таза;
• беременность;
• злокачественные новообразования;
• заболевания крови, связанные с нарушениями функции свертываемости.

• в течение месяца воздерживаться от сексуальных контактов;
• в течение двух недель изменить свой рацион таким образом, чтобы избежать возникновения запоров;
• в течение месяца не посещать бассейн, солярий, баню, сауну, не принимать ванну;
• не вводить во влагалище тампоны и свечи в течение 3-4 недель;
• избегать тяжелых физических нагрузок и поднятия тяжестей в течение полутора месяцев.

Оперативная и безоперационная пластика мышц тазового дна у женщин позволяет восстановить репродуктивное здоровье и улучшить качество жизни, в том числе в интимной сфере.

Раздел 4. Операции на стенках влагалища и тазовом дне

Операция при опущении передней стенки влагалища с формированием цистоцеле

После подготовки операционного поля и проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина с адреналином всего Бульварного кольца, малые половые губы фиксируются к внутренней поверхности бедер узловыми швами. Шейка матки обнажается зеркалами Симпса, после чего на ее переднюю губу накладывается пара пулевых щипцов. Плавным потягиванием за них шейка матки максимально низводится вниз. Проводится повторная обработка стенок влагалища йодонатом, после чего можно приступить к выкраиванию лоскута слизистой из передней стенки. Ширина лоскута определяется степенью выраженности патологического процесса, возрастом пациентки и состоянием ее половой функции.

Разрез должен начинаться в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и завершаться в 1,5-2 см от нижнего края шейки матки. Необходимо помнить, что только при рассечении тканей брюшком скальпеля имеется возможность контролировать глубину разреза. Нельзя производить разрез кончиком инструмента из-за опасности ранения мочевого пузыря. При правильно выполненном разрезе края раны в результате сокращения мышц влагалищной трубки должны разойтись на 5-8 мм.

Верхний край выкроенного лоскута слизистой захватывается парой зажимов Пеана и подпирается снизу вторым пальцем левой (правой) руки хирурга. Если разрез достиг подсли-зистого слоя, то отсепаровка лоскута идет очень легко и без значительного кровотечения. Лишь изредка требуется подсе-чение тонких соединительно-тканных волокон по боковым краям разреза.

Укрепление передней стенки влагалища может быть выполнено двумя способами:

1. Наложение отдельных узловых швов из тонкого кетгута или викрила на предпузырную фасцию в поперечном направлении.

Рис. 18. Пластика передней стенки влагалища а-выкраивание и отсепаровка лоскута слизистой влагалища; б - рассечение соединительно-тканных волокон между шейкой матки и мочевым пузырем

При этом должна использоваться тонкая, крутоизогнутая режущая игла. Вкол иглы производится, примерно, в 5 мм от края слизистой оболочки влагалища и проводится под пред-пузырной фасцией на протяжении 4-5 мм, после чего выкалывается и аналогичным образом это делается с другой стороны. Лучше, если для этих целей используется викрил метричнос-тью 3-0 или 4-0 с атравматической иглой. Для предотвращения прокалывания стенки мочевого пузыря мы рекомендуем перед наложением швов подфасциальное введение 20-30 мл раствора новокаина. Швы накладываются с интервалом 8-10 мм. Завязывать лигатуры можно по мере наложения швов. Однако мы предпочитаем сначала наложить все швы и только после этого приступить к завязыванию. При наличии викрил а ушивание слизистой влагалища можно выполнить непрерывным швом по методике Ривердена, а если для этих целей используется кетгут, то более надежными считаются узловые швы.

2. Мы в своей работе отдаем предпочтение рассечению предпузырной фасции с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и смещением его вверх. Это даёт возможность создать дубликатуру фасциального листка, что более надежно укрепляет переднюю стенку влагалища. Выполняется это следующим образом:

Рис. 19. Операция при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря

а - отсепаровка и смещение вверх мочевого пузыря; б - наложение кисетного шва на предпузырную фасцию (по Мартину); в, г. - наложение второго ряда узловых швов на предпузырную фасцию

a) под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл новокаина, что обеспечивает отстранение стенки мочевого пузыря в зоне предполагаемого разреза;

b) рассекать предпузырную фасцию следует брюшком скальпеля при лёгком надавливании на инструмент. Показателем правильного рассечения фасции служит появление блестящей поверхности мочевого пузыря и истечение введенного новокаина;

c) на края фасции накладывается по 2 зажима Пеана, и передаются ассистентам;

d) тупоконечными ножницами, концы которых должны быть обращены в сторону фасции, последняя отсепаровывает-ся вверх и вниз. После этого под фасцию вводится тыльная сторона пинцета, над которым фасция рассекается ножницами до необходимого уровня;

e) острым путем рассекаются соединительно-тканные волокна между фасцией и пузырем. «Ножки» мочевого пузыря в нижнем углу раны следует рассечь между зажимами и обшить кетгутом. Кровоточащие сосуды лучше сразу лигировать кетгутом или обшить;

f) после пересечения «ножек» мочевого пузыря, последний, как правило, легко смещается вверх первым пальцем правой (левой) руки хирурга, обернутым марлевой салфеткой. При выполнении этого этапа операции левая рука хирурга должна удерживать шейку матки за пулевые щипцы в нижнем положении. Палец, смещающий вверх мочевой пузырь, должен плотно прижиматься к шейке матки и перемещаться вверх скатывающими движениями. Несоблюдение этой рекомендации может привести к нарушению целостности стенки пузыря;

g) по окончании отсепаровки мочевого пузыря он фиксируется в верхнем положении с помощью кисетного викрилово-го шва. В ходе наложения кисетного шва один из ассистентов с помощью небольшого марлевого тупфера удерживает мочевой пузырь в верхнем положении, а хирург накладывает стежковые швы с внутренней стороны предпузырной фасции. Лигатуры следует сразу же завязать;

h) Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции. Она выполняется таким образом: на слизистую влагалища в верхнем углу раны накладывается первый узловой кетгутовый шов и завязывается за зажимом Кохера, который ограничивает верхний угол разреза. Инструмент снимается, а концы лигатур берутся на зажим Пеана, и приподнимаются ассистентом вверх. Для первого ряда швов на фасцию мы

используем кетгут или викрил в виде отдельных узловых швов,

которые следуют с интервалом 6-8 мм. Прокол фасции иглой

Рис. 20. Схема наложения шва по методике Ривердена

начинается на левой стороне разреза в 3-5 мм от края слизистой влагалища и через 3-4 мм выкалывается. После этого пинцетом приподнимается правый край фасции, и она прокалывается у основания. Лигатуры сразу завязываются и срезаются.

Если в качестве шовного материала используются викрил или полисорб, то второй ряд швов может быть непрерывным (по Ривердену). Используя кетгут, мы отдаем предпочтение узловым швам. Они накладываются следующим образом: сначала прокалывается слизистая влагалища с левой стороны, после чего нить перекидывается на правую сторону, где первоначально прокалывается предпузырная фасция с выколом в 3-4 мм от края слизистой влагалища и только после этого край слизистой. Излишки предпузырной фасции мы не иссекаем, а при описанной методике наложения второго ряда швов, они погружаются под слизистую передней стенки влагалища. Этим создается практически непреодолимое препятствие опущению задней стенки мочевого пузыря. Наложенный шов обрабатывается йодонатом, после чего надавливанием на переднюю губу шейки матки она погружается в просвет влагалища. Катетеризация мочевого пузыря, по завершении первого этапа операции, является обязательной! Это позволяет убедиться в отсутствии его повреждения.

Рис. 21. Схема укрепления предпузырной фасции

Рис. 22. Схема наложения второго этажа швов на переднюю стенку влагалища

Мы считаем, что опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле возможно только при наличии частичной или полной несостоятельности мышц тазового дна и окружающей тазовой клетчатки.

Исходя из этого, оперативное вмешательство без восстановления целостности тазового дна уже в скором времени может осложниться рецидивом заболевания и прогрессировани-ем опущения матки. Предотвратить это осложнение можно обязательным выполнением операции пластики мышц тазового дна.

Этот этап операции начинается с ограничения инструментами участка слизистой задней стенки влагалища и кожи промежности, подлежащих удалению. Сначала длинным зажимом Кохера следует поверхностно захватить по центру слизистую задней стенки влагалища на расстоянии 5-6 см от преддверия влагалища, а затем наложить такие же зажимы на кожу у основания больших половых губ. После этого боковые зажимы должны быть сближены до соприкосновения, что даст возможность хирургу двумя пальцами правой руки определить ширину Бульварного кольца. О выполнении этого приема не следует забывать

Рис. 23. Начальный этап пластики тазового дна а - пунктиром обозначены линииразреза задней стенки влагалища; б - ограничивающие зажимы наложены у основания малых половых губ

у женщин с сохраненной сексуальной функцией. Не следует об этом забывать и у женщин старших возрастных групп, т. к. сужение входа во влагалище может стать непреодолимым препятствием к продолжению половой жизни и даже к распаду семьи. Проведя этот прием и убедившись в правильности ограничения лоскута слизистой задней стенки влагалища, можно приступить к гидропрепаровке зоны оперативного вмешательства 0,25% раствором новокаина (40-60 мл). Дополнительно анестезирующий раствор следует ввести и в область левато-ров с обеих сторон. После 2-3 минутного выжидания можно приступить к выкраиванию лоскута слизистой из задней стенки влагалища, Ассистент приподнимает зажим Кохера, наложенный на стенку влагалища, что ведет к образованию пирамидального возвышения. Разрез слизистой производится брюшком скальпеля в направлении от боковой стенки влагалища к вершине «пирамиды». При этом конец скальпеля должен быть обращен к боковой стенке влагалища. Нельзя производить разрез в обратном направлении, т. к. режущей частью и.нструменв г

Рис. 23. (Продолжение)

в, г. - варианты отслойки лоскута слизистой задней стенки влагалища

та в этом варианте окажется конец скальпеля. При этом хирург теряет ощущение глубины разреза. Вторая половина разреза производится от нижнего конца первого разреза в направлении зажима Кохера на большой половой губе. После этого ассистенты разводят в стороны зажимы на половых губах, а хирург рассекает кожу промежности в направлении от зажима к зажиму. Разрез должен иметь легкую изогнутость в сторону анального отверстия. Отсепаровка слизистой задней стенки влагалища может быть успешной лишь в том случае, если разрез достиг подслизистого слоя. Она может быть выполнена двояко (рис. 23.г.).

В первом варианте она может быть начата от вершины лоскута слизистой. Для этого края слизистой удаляемого лоскута захватывается двумя зажимами Пеана и слегка потягивается вниз. При этом второй палец левой руки помешается под зажимам и и выдавливает вверх стенку влагалища, что обеспечивает расхождение краев разреза и облегчает работу скальпелем. Соединительно-тканные волокна подсекаются по боковым краям разреза, а по центру лоскута слизистая смещается ребром скальпеля. Натягивающиеся при этом тканевые волокна подсекаются скальпелем в направлении на палец. Необходимо помнить о толщине влагалищно-ректальной перегородки и работать инструментом с максимальной осторожностью. Кровоточащие сосуды лучше сразу лигировать методом обшивания тонким кетгутом.

При втором варианте отсепаровка лоскута может быть вы-полнена препаровочными тупоконечными ножницами или скальпелем, начиная от разреза кожи промежности. Для этого хирургическим пинцетом приподнимается кожа и начинается подсечение соединительно-тканных волокон в направлении лоскута слизистой. При хорошо отрегулированном освещении раны бывает четко видна граница слизистой влагалища и стенки прямой кишки. В момент выделения лоскута слизистой ассистенты должны постоянно высушивать рану от крови марлевыми салфетками. После удаления лоскута рана тщательно высушивается, проводится гемостаз и дополнительно вводится новокаин в область леваторов с обеих сторон.

Соединение леваторов мы не производим без предварительного рассечения фасции промежности. Для выполнения этого этапа операции необходимо, чтобы ассистент до предела приподнял за зажим заднюю стенку влагалища. При этом хорошо обозначается граница прямой кишки у боковой стенки влагалища, где с помощью скальпеля делается прокол фасции. Конец скальпеля должен быть направлен к боковой стенке таза, а остриё лезвия - вверх. Глубина погружения скальпеля не должна превышать 0,5-0,8 см. В образовавшееся отверстие поочередно с обеих сторон вводятся кровоостанавливающие зажимы и разведением браншей в направлении сверху вниз увеличиваются эти отверстия. Дальнейшее их расширение, обеспечивающее хороший доступ к «ножкам» леваторов, осуществляется с помощью второго пальца правой руки потягиванием в сторону анального отверстия.

Для укрепления передней стенки прямой кишки медиальные края рассеченной фасции сшиваются между собой 3-4 узлоловыми.

Рис. 23. (Продолжение)

д - рассечение фасции промежности; е - начало соединения мышц поднимающих заднепроходное отверстие; ж - швы на т. levator ani и слизистой влагалища; з - заключительный этап операции на тазовом дне

кетгутовыми или викриловыми швами. После этого следует начать сшивать края слизистой задней стенки влагалища. Для этого могут быть использованы узловые кетгутовые швы (через 0.5-0,8 см) или непрерывный шов по Ривердену одним из абсорбирующихся шовных материалов (викрил, полисорб). Из-за недостаточной надежности мы не используем в непрерывном шве кетгут. На границе верхнего утла рассеченной фасции следует наложить последний узловой шов, но лигатуру временно не срезать, а использовать её как держалку. Для сшивания «ножек» леваторов лучше использовать викрил метричностью «О» или «1» на крепкой крутоизогнутой режущей игле среднего размера.

Для предотвращения травмы прямой кишки перед прокалыванием леватора целесообразно ввести в разрез фасции второй палец левой руки для отстранения стенки кишки.

Прошив леватор, игла выкалывается, нить перекидывается через прямую кишку и аналогичным приемом прошивается «ножка» правого леватора. Шов не следует сразу завязывать, а лучше взять на зажим и умеренно натянуть нити книзу, чем достигается лучшая видимость вышележащих отделов леваторов для последующего наложения еще 2-3 швов.

После этого ассистент натягивает книзу среднюю лигатуру, а хирург, если операция выполняется под местным обезболиванием, просит пациентку максимально расслабиться и приступает к завязыванию лигатур. Сначала завязывается верхняя, затем нижняя, а средняя завязывается последней. Концы лига-тур срезаются в 2-3 мм над узлом. Следующим этапом является сшивание латеральных краев рассеченной фасции промежности, что обеспечивает погружение леваторов под фасцию. Погружные викриловые швы накладываются на клетчатку. Завершается операция ушиванием слизистой влагалища и кожи промежности.

Важным является правильное соединение гименальной складки, что обеспечивает симметрию наружных половых органов. Кожа промежности сшивается 2-3 капроновыми швами, но можно использовать внутри кожный викриловый шов. Влагалище обрабатывается йодонатом и заполняется на сутки стерильным марлевым тампоном, смоченным вазелиновым маслом.

«Манчестерская» операция (операция Дональда)

Показанием к ее выполнению служит опущение внутренних половых органов II степени с удлинением шейки матки и частичной несостоятельностью мышц тазового дна. Она может быть выполнена лишь у пациентки завершившей свою репродуктивную функцию или находящейся в постменопаузе. «Манчестерская операция» включает в себя пластику стенок влагалища, высокую ампутацию шейки матки с трансплантацией влагалищных сводов и пластику мышц тазового дна.

Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, но мы отдаем предпочтение местной инфильтраци-онной и проводниковой анестезии 0,25% раствором новокаина с адреналином. Последний добавляется из расчета 8 капель на 200 мл новокаина.

Это обеспечивает не только пролонгирование действия анестетика, но и значительно уменьшает кровоточивость тканей. В операции, как правило, принимают участие хирург, два ассистента и операционная сестра. Во время операции проводится внутривенная инфузия физиологического раствора натрия хлорида. Надежная связь с веной позволяет в случае возникшей необходимости добавить внутривенный наркоз (кета-мин).

Она выполняется следующим образом: нащупывается седалищный бугор и в средней трети между ним и анальным отверстием вкалывается инъекционная игла длиной 6-8 см и создается «лимонная корочка». После этого игла продвигается в направлении под седалищный бугор к ишео-ректальной ямке на глубину 4-5 см. Продвижению иглы должна предшествовать струя новокаина Достаточным для анестезии следует считать введение 40 мл 0,25% раствора новокаина в каждую точку. Аналогичным образом выполняется обезболивание и с другой стороны. Следующим этапом анестезии является инфильтрация новокаином малых половых губ и области клитора. Делается это в основном с профилактической целью, обеспечивая отсутствие болевых ощущений при случайном уколе иглы в ходе операции. После этого малые половые губы подшиваются к

Рис. 24. Схема пудендальной анестезии

внутренней поверхности бедер узловыми капроновыми швами. Это в значительной мерс облегчает работу ассистентов. Однако при завязывании этих швов необходимо помнить о возможности их прорезывания и рассчитывать силу натяжения нитей таким образом, чтобы не произошло повреждение ткани малых половых губ.

Шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется за переднюю губу парой пулевых щипцов и низводится за пределы половой щели. Стенки влагалища дополнительно обрабатываются йодонатом или хлоргексидином, после чего выполняется циркулярная инфильтрационная анестезия на уровне влагалищных сводов. Завершающим этапом обезболивания является инфильтрация передней стенки влагалища. Операция может быть начата после 2-3 минутного выжидания. Она должна начинаться с бережного зондирования шейки и полости матки пуговчатым зондом с целью уточнения анатомических соотношений.

Передняя стенка влагалища строго по центру на расстоянии 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала захватывается зажимом Кохера и слегка подтягивается вверх. Концом скальпеля намечается лоскут слизистой ширина, которого зависит от степени пролабирования передней стенки влагалища, возраста больной и состояния ее половой функции. Рассекать слизистую влагалища можно только брюшком

скальпеля. Если разрез производится концом инструмента, то теряется контроль глубины разреза ткани, что может привести к повреждению предпузырной фасции и даже к ранению мочевого пузыря.

При правильно выполненном разрезе края слизистой должны разойтись на 5-8 мм. На уровне влагалищных сводов нижние концы разрезов соединяются между собой по задней стенке. При этом глубина поперечного разреза колеблется от 0,8 до 1,0 см. Часто возникающее кровотечение приходится останавливать обкалывающими швами из кетгута или викрила.

Вершина куполообразного лоскута передней стенки влагалища захватывается парой зажимов Пеана и выпячивается подведенным вторым пальцем левой руки. Если разрез выполнен правильно, то отделение лоскута идет очень легко и без значительного кровотечения. Лишь изредка приходится подсе-кать тканевые волокна по боковым разрезам. Следующим этапом является рассечение предпузырной фасции, как это было описано в предыдущей операции, смещается вверх и фиксируется в этом положении кисетным викриловым швом мочевой пузырь. Первым пальцем правой руки, обернутым марлевой салфеткой, плавным, но сильным надавливанием на шейку матки смещаются вверх своды влагалища. Если их смещение затруднено, то следует углубить разрез со стороны заднего свода влагалища. После смещения сводов на необходимое расстояние, можно рассечь предпузырную фасцию ножницами почти до шейки матки по границе разреза слизистой.

Кровотечения при этом, как правило, не бывает. Клемми-рованне и рассечение кардинальных связок производи гея симметрично с обеих сторон. Зажимы следует накладывать параллельно шейке матки. После рассечения тканей культи кардинальных связок отходят в стороны. Лучше кардинальные связки рассекать в два приема. Их культи обшиваются кетгутом или викрилом, после чего плавным нажатием марлевого тупфера они несколько смещаются вверх. После этого клеммируются, рассекаются сосудистые пучки с обеих сторон и обшиваются викрилом с метричностью «0».

Пластика предпузырной фасции и ушивание слизистой влагалища производится аналогично тому; как это было описано в предыдущей операции. Следующим этапом операции является высокая ампутация шейки матки. Хирург должен иметь четкое представление о том, где находится внутренний зев шейки матки, т.к. ее отсечение не должно быть ближе 1,5 см до него. Первоначально канал шейки матки повторно зондируется нуговчатым зондом, после чего расширяется расширителями Гегара до номера 10. Последний расширитель извлекать не следует. Он берется в левую руку хирурга вместе с пулевыми щипцами и потягивается книзу. Шейка матки отсекается конусовидно. По вскрытии передней стенки цервикального канала одни пулевые щипцы следует переложить на отсеченную переднюю губу и только после этого завершить ампутацию шейки. Обе культи кардинальных связок подшиваются кетгутом или викрилом к передней стенке шейки матки. Окончательное формирование шейки матки может быть выполнено по Штурмдорфу или в модификации Л. А. Немцовой путем наложения 4 кетгутовых или викриловых швов (см. рис. 15).

Для этих целей лучше использовать крепкую режущую иглу средних размеров и изгиба.

Первый вкол делается в 2 см от края слизистой переднего свода влагалища и в 0,5 см от шва на передней стенке влагалища. Игла проводится через всю толщу передней стенки шейки матки с вы колом в цервикальный канал. После этого нить протягивается, и игла вкалывается в слизистую переднего свода на расстоянии 2-3 мм от края. Стежковые швы (3-4) направляются в сторону бокового свода. Затем игла вкалывается со стороны канала шейки матки и выкалывается на отсеченную поверхность в 0,5 см от края, после чего край слизистой переднего свода влагалища приподнимается пинцетом и игла выкалывается в месте первого вкола. Концы нитей берутся на зажим. Последовательно накладывается ещё три аналогичных шва и только после этого можно приступить к завязыванию нитей. Для этого нити первого шва берутся в руки и попеременным потягиванием способствуют сближению слизистой влагалищного свода и слизистой канала шейки матки. Делается однократный перехлест лигатур. Поочередно аналогичные действия выполняются и с остальными швами, а затем обе пары лигатур связываются между собой в переднем и заднем сводах влагалища.

Лигатуры срезаются, шейка матки погружается в просвет влагалища и обрабатывается йодонатом. Моча выводится катетером.

Пластика мышц тазового дна выполняется по вышеописанной методике.

Срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра -Лефора )

Эта операция может быть выполнена у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью. Технически срединная кольпоррафия не представляет больших трудностей. В плане клинического обследования эти больные, кроме стандартного лабораторного обследования нуждаются в аспирационной биопсии эндометрия. И особенно это необходимо для пациенток, в анамнезе у которых имеется указание на кровяные выделения из влагалища в постменопаузе.

Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной и проводниковой анестезией 0,25% раствором новокаина. Как и при всех других влагалищных операциях, обезболивание должно начинаться с блокады пудендальных нервов. После этого шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов и вместе со стенками влагалища выводится за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются йодонатом, после чего проводится инфильтрация передней и задней стенок новокаином с адреналином. При этом инъекционная игла своим срезом должна быть обращена к слизистой влагалища, а глубина вкалывания не должна превышать 3 мм. По завершении обезболивания на передней стенке влагалища в 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала проводится поперечный разрез слизистой влагалища длиной 3-4 см. Второй поперечный разрез проводится на 2 см выше наружного отверстия канала шейки матки, а его длина не должна превышать 2 см. Концы поперечных разрезов с обеих сторон соединяются между собой, образуя фигуру опрокинутой трапеции. Если разрезы выполнены правильно, то их края должны разойтись между собой на 5-8 мм. Нижний край верхнего поперечного разреза слизистой влагалища захватывается парой зажимов Пеана, натягивается книзу на подставленный под лоскут второй палец левой руки хирурга. В большинстве наблюдений лоскут легко смещается вниз без значительного кровотечения. При плохом отделении лоскута необходимо подсекать скальпелем соединительно-ткан-ные волокна.

Аналогичным образом ограничивается лоскут на задней стенке влагалища. Одинаковый размер лоскутов достигается замером с помощью рукоятки скальпеля. Симметрия раневых поверхностей облегчает в дальнейшем их сшивание. Отсепа-ровка заднего лоскута слизистой влагалища несколько затруднена тем, что ее выполнение приходится начинать в неудобном положении - снизу вверх. Успех операции и гладкое течение послеоперационного периода полностью зависит от тщательности гемостаза. Кровоточащие сосуды лучше сразу осторожно обшить тонким викрилом (4-0; 5-0). По завершении гемостаза можно приступить к сшиванию раневых поверхностей стенок влагалища. Начинать этот этап операции следует с наложения швов из викрила или полисорба (метричностью 4-5-0) на тонкой атравматичной игле. При их отсутствии для этого может быть использован тонкий кетгут на тонкой круглой игле, что предотвращает образования полостей для раневого секрета и крови.

Нельзя забывать о близости мочевого пузыря и прямой кишки, поэтому соединяющие швы должны накладываться очень поверхностно. Последними накладываются швы на верхние поперечные разрезы; завязываются поочередно, но лигатуры не срезаются, а некоторое время используются в качестве держалок. Завершает этот этап операции катетеризация мочевого пузыря. Наша клиника считает целесообразным дополнять срединную кольпоррафию пластикой мышц тазового дна по вышеописанной методике. В результате этой операции образуются два латеральных канала шириной около 1,5 см, что вполне обеспечивает отток раневого секрета. Со вторых суток послеоперационного периода латеральные каналы один раз в сутки обрабатываются 5% раствором калия перманганата.

Операция везико-вагинальной интерпозиции матки (по Александрову)

Эта операция может быть выполнена у женщин старшего репродуктивного возраста, завершивших генеративную функцию и в пременопаузальном периоде при II степени опущения внутренних половых органов (по М. С. Малиновскому), сопровождающегося нарушением функции мочевого пузыря (частич-ное недержание мочи). Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, но мы отдаем предпочтение эн-дотрахеальному закисно-кислородному наркозу. В целях уменьшения кровоточивости передняя стенка влагалища инфильтрируется изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином.

После подготовки операционного поля стенки влагалища и наружные половые органы обрабатываются йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Шейка матки обнажается влагалищными зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и плавным потягиванием выводится за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются дезинфицирующими растворами, после чего передняя стенка влагалища инфильтрируется физиологическим раствором натрия хлорида с адреналином (40-50 мл).

После этого на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала стенка влагалища захватывается зажимом Кохера, выкраивается лоскут слизистой продолговато-овальной формы с максимальной шириной 2,5-3,0 см. При этом нижний конец разреза заканчивается в 2 см от края шейки матки. Лос-кутслизистой захватывается у верхнего утла зажимом Пеана и отсепаровывается книзу острым путем. Под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл физраствора, после чего она осторожно рассекается скользящим движением брюшка скальпеля. Ориентиром правильно выполненного разреза пред пузырной фасции является «блестящая» поверхность стенки мочевого пузыря и истечение введенного под фасцию раствора. В полученный разрез вводятся бранили изогнутых препаровочных ножниц, и попеременным их разведением фасция отслаивается в сторону наружного отверстии мочеиспускательного канала. Рассечение фасции осуществляется над тыльной стороной введенного под неё пинцета. Аналогичным образом фасция рассекается и в нижнем направлении. Края фасции захватываются двумя зажимами Пеана и передаются в руки ассистентов. Подсекая ножницами соединительно-тканные волокна, фасция отделяется от мочевого пузыря в стороны. Пузырно-маточные связки рассекаются между зажимами и лигируются тонким кетгутом или викрилом. Мочевой пузырь скатывающими движениями первого пальца правой руки хирурга, обернутого марлевой салфеткой, смещается вверх до обнажения брюшины пузырно-маточной складки. Последняя захватывается хирур-гическим пинцетом приподнимается вверх и рассекается ножницами в поперечном направлении. Разрез продлевается в обе стороны до ребра матки. Следующим этапом операции является выведение матки в рану.

Рис. 27. Операция везико-вагинальной интерпозиции матки а - тело матки выведено через переднее колъпотомное отверстие; б - брюшина пузырно-маточной складки подшита к задней поверхности матки на уровне собственных связок яичников; в - матка погружена в колъпотомное отверстие, а мочевой пузырь при этом оказался на дне матки; г. - подшивание матки к передней стенке влагалища

Через отверстие в брюшине в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга. Это выполняется скользящим движением по передней поверхности матки, что дает возможность пропальпировать не только матку, но и область ее придатков. После этого палец перемещается на дно матки. Специальный крючок проводится под пальцем в сторону дна матки. Его головка продвигается в горизонтальной плоскости.

Достигнув дна матки, головка крючка переводится в вертикальную плоскость и надавливанием пальца погружается в миометрий. Перед тракцией крючка шейка матки надавливанием на пулевые щипцы погружается в глубину влагалища, а крючок извлекает тело матки в рану.

Если специальный крючок отсутствует, то извлечение матки можно произвести попеременным наложением пулевых щипцов на переднюю поверхность матки. Брюшина пузырно-ма-точной складки подшивается к задней поверхности матки на уровне прикрепления собственных связок яичников узловыми викриловыми швами.

Эта операция у женщин старшего репродуктивного возраста должна сопровождаться стерилизацией, которая в нашей клинике производится методом иссечения маточных отделов труб. Завершив стерилизацию, надавливанием на переднюю стенку матка погружается в рану. При этом мочевой пузырь приподнимается на дно матки. Более низкое подшивание брюшины к задней стенке матки в послеоперационном периоде может привести не только к стойким дизурическим расстройствам, но даже к нарушению питания стенки мочевого пузыря. Перед пластикой предпузырной фасции необходимо провести тщательный гемостаз, после которого передняя стенка матки должна быть обработана йодонатом или спиртом, что обеспечивает более прочный слипчивый процесс между маткой и пред-пузырной фасцией.

Передняя стенка матки глубоко, но без вхождения в полость, прошивается кетгутом или викрилом, начиная от дна её, после этого концы лигатур проводятся через предпузырную фасцию и выкалываются на слизистую влагалища в 0,5 см от края. Всего накладывается 4-6 швов, но лигатуры правой и левой стороны не завязываются, а берутся на зажимы. Пластика предпузырной фасции выполняется по типу дубликатуры. В результате этого края слизистой влагалища сближаются между собой и сшиваются узловыми викриловыми швами. По завершении ушивания слизистой следует приступить к поочередно-му завязыванию швов, проведенных через стенку матки. Это позволяет прочно фиксировать матку к предпузырной фасции. Концы лигатур срезаются на 3-5 мм над узлом. Область швов обрабатывается йодонатом с последующей катетеризацией мочевого пузыря. Завершающим этапом этой операции в на-шей клинике является пластика мышц тазового дна.

Операция Долери - Джильяма

Эта операция выполняется в дополнение к пластике стенок влагалища и тазового дна у молодых пациенток с опущением внутренних половых органов II - III степени. Она позволяет матке сохранить некоторую подвижность и не всегда препятствует развитию наступившей беременности. В нашей кли-нике операция вентросуспензии матки выполняется под эндот-рахеальным наркозом у женщин, завершивших свою репродуктивную функцию, и сопровождается стерилизацией. Пластика стенок влагалища и мышц тазового дна производится по принятой в клинике методике, после чего пациентка переводится на операционном столе в положение для чревосечения. Для доступа в брюшную полость может быть использована нижнесрединная лапаротомия или разрез по Пфанненштилю. Если избирается поперечный разрез, то рассекается только кожа и подкожно-жировая клетчатка. После этого верхний край кожного разреза захватывается зажимом Кохера и оттягивается вверх. Подкожно-жировая клетчатка скальпелем отделяется от апоневроза в сторону пупка на протяжении 7-8 см.

Кровоточащие веточки перфорантных артерий лигируются методом обшивания.

Верхний край кожи фиксируется к передней брюшной стенке капроновым швом, а края раны обшиваются марлевыми салфетками. Дальнейшее рассечение брюшной стенки производится, как и при срединном чревосечении.

В рану вводится ранорасширитель, кишечник отгоражива-

Рис. 28. Подвешивание матки к передней брюшной стенке за круглые связки матки

а - протаскивание петли круглой связки матки через брюшину, мышцы и апоневроз; б - круглые маточные связки выведены под апоневрозом; в - брюшная стенка ушита послойно; круглые связки матки сшиты между собой и фиксированы к апоневрозу

ется марлевыми салфетками, после чего хирург правой рукой входит в малый таз, захватывает и подводит к ране матку, осматривает состояние её придатков. После этого поочередно хирургическим пинцетом захватываются круглые связки матки на расстоянии 4-5 см от их прикрепления к матке; приподнимаются вверх и с помощью иглы под ними проводится прочная капроновая нить, концы которой захватываются зажимами Пеана. Матка погружается в брюшную полость.

Апоневроз прямых мышц живота надсекается скальпелем в 2 см от края разреза и на 5-6 см выше лонного сочленения. С помощью кровоостанавливающего зажима перфорируются прямые мышцы живота и брюшина с обеих сторон. Концы лигатур захватываются зажимами и через образовавшиеся каналы выводятся над апоневрозом. Следующим этапом операции является ушивание пузырно-маточного углубления путем наложения 2-3 капроновых швов.

Это служит профилактикой ущемления петель кишечника после подвешивания матки. Стерилизация выполняется путем иссечения маточных отделов труб. До апоневроза брюшная стенка зашивается по общепринятой методике. После этого потягиванием за лигатуры-держалки круглые связки матки выво-дятся из брюшной полости и сшиваются между собой капроновыми швами, Такими же швами связки фиксируются к апоневрозу (по 4 шва с каждой стороны). Подкожно-жировая клетчатка фиксируется к апоневрозу отдельными кетгутовыми или викриловыми швами. На кожу чаще всего накладывается впут-рикожный викриловый шов.

Операция истмическая гистеропексия

Эта операция может быть выполнена при опущении внутренних половых органов у женщины молодого возраста, заинтересованной в сохранении репродуктивной функции. Она выполняется в сочетании с пластикой стенок влагалища и мышц тазового дна.

Сущность второго этапа операции заключается в следующем:

1. нижнеррединное чревосечение выполняется по общепринятой методике;

2. хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку, подтягивает ее к операционной ране и фиксирует в области дна прочной кетгутовой лигатурой:

3. непосредственно над пузырно-маточной складкой брюшины перешеек прошивается прочной капроновой лигатурой, концы которой выводятся на апоневроз передней брюшной стенки. Вторая лигатура накладывается на 2 см выше первой, и концы ее также выводятся на апоневроз.

Рис. 29. а - истмическая гистеропексия; б - облитерация заднего дугласова кармана с помощью кисетных швов (из нижне-срединного разреза)

При наличии глубокого маточно-прямокишечного углубления целесообразно сочетать эту операцию с наложением ряда кисетных швов из тонкого капрона или викрила. Лучше сначала наложить все швы и только после этого их завязать. При этом необходимо помнить о близости прямой кишки и моче-точников. Игла должна прокалывать только брюшину; а ее продвижение-хорошо контролироваться зрением. После облите-рации заднего дугласова пространства можно приступить к за шиванию передней брюшной стенки. Перед полным закрытием брюшины ассистент должен ввести палец между маткой и передней брюшной стенкой, а хирург тем временем завязывает первую лигатуру на апоневрозе. Это является профилактикой ущемления петли кишки.

Вторую лигатуру можно завязать после полного ушивания брюшины и соединения прямых мышц. Послеоперационный период ведется как при любой операции на стенках влагалища и тазовом дне.

Рис. 30. Схема истмической гистеропексии из разрезано Пфан-ненштилю в модификации Н. П. Романовской 1 - тело матки; 2 - нижний край апоневроза передней брюшной стенки; 3 - швы в области перешейка матки

Операция вентрофиксации матки

а) Модификация Н. П. Романовской.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Она не может считаться самостоятельным оперативным вмешательством, т.к. не устраняет основной патологии - несостоятельности мышц тазового дна; выполняется только у пациенток старших возрастных групп (65 лет и старше) с сохраненной половой функцией. Показанием к её выполнению является опущение внутренних половых органов II и III степеней (по М. С. Малиновскому). Эта операция может быть выполнена в двух модификациях: по Н. П. Романовской и по Кохеру. Наша клиника отдает предпочтение первой из них. Сущность моди-фикации Н. П. Романовской заключается в следующем: вхождение в брюшную полость осуществляется разрезом по Пфан-ненштилю. Верхний край кожи захватывается хирургическим

Рис. 31. Вентрофиксация матки по Н. П. Романовской (изразреза по Пфанненштилю)

1 - швы проведены через верхний край апоневроза передней брюшной стенки и переднюю стенку матки; 2 - верхний край апоневроза передней брюшной стенки; 3 - подкожно-жировая клетчатка нижнего края разреза

пинцетом и приподнимается вверх. Подкожно-жировая клетчатка отделяется от апоневроза скальпелем в сторону пупка на 7-8 см. Верхний край кожи фиксируется к передней брюшной стенке узловым капроновым швом. Апоневроз рассекается в поперечном направлении и острым путем отсепаровывается в сторону пупка. Кровоточащие перфорантные артерии сразу же следует лигировать методом обшивания. Мышцы по средней линии разводятся тупо, брюшина рассекается в продольном направлении. Хирург правой рукой входит в полость малого таза, захватывает матку и выводит её в рану, после чего тщательно осматриваются придатки и верхний отдел брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается прошивание тела матки капроновыми швами. Швы должны глубоко погружаться в миометрий, но не проникать в полость матки. Первый фиксационный шов накладывается в области дна, после чего каждая из нитей проводится через брюшину, мышцы и выкалываются в 1,5-2 см друг от друга на апоневрозе ближе к пупку. Последующие швы проводятся через переднюю стенку матки с интервалом 1,0-1,5 см и выводятся на апоневроз на расстоянии 2 см от первого из них (всего 4-5 швов).

Ушивание брюшины начинается с верхнего угла разреза и после 2-3 непрерывных швов завязывается первый фиксационный шов. Перед его затягиванием ассистент помещает свой палец между телом матки и брюшиной, что предотвращает ущемление петли кишки или сальника. Последний шов на брюшину накладывается после завязывания последнего фиксационного шва. В отличие от модификации Кохера матка остается в брюшной полости. Последующее ушивание брюшной стенки производится по общепринятой методике. Если позволяет общесоматический статус, то первым этапом этой операции является пластика стенок влагалища и мышц тазового дна. Обычно общая продолжительность комбинированной операции не превышает 1,5 часа и относительно легко переносится большинством пациенток. Если соматическое состояние не позволяет выполнить операцию на стенках влагалища и тазовом дне одномоментно, то мы пытались отсрочить второй этап оперативного вмешательства на 4-6 месяцев, однако большинство пациенток отказывалось от повторной госпитализации и оперативного лечения.

Модификация Кохера

Вентрофиксация матки по Кохеру практически ни кем не применяется. В нашей стране чаще выполняется модификация операции Кохера-Леопольда-Черни. Эта операция выполняется как дополнение к пластике стенок влагалища и мышц тазового дна из нижнесрединного разреза. Хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку и выводит её в рану. На дно матки накладывается капроновая лигатура - держалка, после чего проводится осмотр придатков матки и верх-него отдела брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается ушивание брюшины с верхнего угла разреза. Ассистент удерживает матку в приподнятом состоянии, а хирург продолжает шить брюшину непрерывным кетгутовым швом. К матке брюшина подшивается на уровне собственных связок яичников и завершается этот шов в нижнем углу раны. С другой стороны брюшина фиксируется к матке узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз наклады-

Рис. 32. Комбинация методов вентрофиксации по Кохеру-Лео-полъду-Черни

ваются прочные узловые капроновые швы. Сначала прошивается апоневроз с одной стороны, затем - тело матки без захвата эндометрия и апоневроз противоположной стороны. Всего накладывается 4-5 таких швов. Оставшиеся участки апоневроза можно ушить узловыми швами из кетгута, но мы отдаем предпочтение более прочным шовным материалам (викрил с мет-ричностью «О» или капрон). Непременным условием второго этапа операции является тщательный гемостаз.

Операции иссечения продольной и поперечной перегородок влагалища

Продольная перегородка влагалища часто сопутствует удвоению матки. Наибольшие осложнения при данной патологии могут возникнуть в течение родового акта и особенно, если удвоенные матки имеют общую шейку или одна из них открывается в частично аплазированное влагалище. Операция выполняется под местной анестезией или в сочетании с кетамино-

Рис. 33. Иссечение продольной перегородки влагалища при аномалии развития

а - вид влагалища до операции; б - вид влагалища после удаления перегородки

вым наркозом. По завершении анестезии в оба влагалища вводятся ложкообразные зеркала и оттягиваются книзу Иссечение перегородки следует начинать с задней стенки. На перегородку накладывается два прямых крепких зажима на расстоянии 0,8-1,0 см от стенки влагалища. Более близкое наложение зажимов представляет значительную опасное 1ь ранения соседних органов при наложении швов. Кровоточащие участки обшиваются восьмиобразными кетгутовыми или викриловыми швами метричностью «3-0». Попеременное перекладывание зажимов и подтягивание их в сторону преддверия влагалища облегчает иссечение перегородки в глубине влагалища. Аналогичным образом иссекается перегородка и из передней стенки влагал ища.

Поперечная перегородка влагалища чаще всего располагается на границе нижней и средней трети органа. Наличие перегородки препятствует нормальной половой жизни и оттоку менструальной крови. При полной поперечной перегородке может возникнуть гематокольпос, гематометра и даже гематосаль-пинкс. Иссечение перегородки осуществляется циркулярным разрезом по нижнему краю ее. Облегчение проведения операции может быть достигнуто предварительным рассечением перегородки на 14, 16, 20 и 22 часах (по циферблату). По мере иссечения перегородки накладываются восьмиобразные кетгу-товые швы. Возможным осложнением после этой операции может быть стенозирующее рубцевание. В целях профилактики этого осложнения рекомендуется начать регулярную половую жизнь через две недели после операции.

Экстирпация матки влагалищным доступом

Показанием к операции служит полное выпадение внутренних половых органов у женщин пожилого возраста при наличии патологии в матке (миома матки, рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии).

Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания (местная инфильтрационная и проводниковая анестезия, эндотрахеальный закисно-кислородный наркоз, периду-ральная анестезия). Выбор метода обезболивания зависит не только от переносимости обезболивающих препаратов, но и от согласия пациентки на тот или иной метод обезболивания, предоперационная подготовка ни чем не отличается от других операций на стенках влагалища и тазовом дне.

В операции принимают участие: хирург, два ассистента, операционная сестра и анестезиологическая бригада. Прочная связь с одной из периферических вен осуществляется до начала операции, а в ходе её производится медленная инфузия кри-сталлоидных растворов.

После обработки наружных половых органов и стенок влагалища одним из дезинфицирующих растворов, операционное поле защищается стерильным бельем, после чего можно приступить к обезболиванию. Если пациентка оперируется под эн-дотрахеальным наркозом или перидуральной анестезией, то начальным этапом операции является фиксация малых половых губ к внутренней поверхности бедер узловыми капроновыми швами. Это в значительной степени облегчает дальнейшую работу ассистентов и снижает травматизацию наружных половых органов. После наложения на шейку матки пары пулевых щипцов, стенки влагалища необходимо еще раз обработать дезинфицирующими растворами. Плавным потягиванием за пулевые щипцы стенки влагалища извлекаются за пределы половой щели, после чего инструмент передается в руки ассистентов, а хирург приступает к инфильтрации стенок влагалища физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением 8 капель адреналина на каждые 200 мл раствора. Это делается для уменьшения кровоточивости тканей. Если же операция выполняется под местным обезболиванием, то адреналин добавляется в новокаин не только для уменьшения кровоточивости, но и для пролонгирования действия анестетика.

Наряду с использованием местной анестезии мы часто комбинируем с внутривенным кетаминовым наркозом.

Начальный этап самой операции ничем не отличается от операции Дональда (манчестерская операция). После того как смещен вверх мочевой пузырь, рассечен и лигирован нижний отдел кардинальных связок, последние плавным надавливанием марлевого тупфера несколько смещаются вверх, что делает более доступным клеммирование и рассечение маточной артерии и вен. В отличие от «манчестерской операции» клеммы на сосудистые пучки следует накладывать параллельно шейке матки таким образом, чтобы их концы соскальзывали с ее боковой поверхности. Рассеченные сосуды лигируются викрилом с метричностъю «О» или «1» или капроном. Если операция выполняется под инфильтрационной анестезией, то перед рассечением брюшины пузырно-маточной складки, необходимо её обезболить введением 20-40 мл новокаина, Вкол иглы должен быть очень поверхностным, а срез иглы должен быть обращен к брюшине. Новокаин дополнительно вводится по ходу крупных сосудов и под мочевой пузырь. После этого брюшина пузырно-маточной складки захватывается и приподнимается хирургическим пинцетом. Брюшина рассекается ножницами в поперечном направлении. При этом концы тупоконечных ножниц должны быть направлены на тело матки. Верхний край брюшины прошивается капроновой лигатурой-держалкой и приподнимается вверх, после чего брюшина рассекается в боковом направлении до ребра матки. Через образовавшееся отверстие в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга и проводится до дна матки. Вывести матку из брюшной полости можно с помощью специального крючка или попеременным захватыванием пулевыми щипцами, как это было описано в разделе «интерпозиция матки по Александрову».

Для облегчения выведения матки в рану шейка матки с наложенными на нее пулевыми щипцами погружается в просвет влагалища. Если используется инфильтрационная анестезия новокаином, то после выведения матки в рану необходимо ввести новокаин по ходу широкой и круглой связок матки, по ходу собственных связок яичников и маточных труб. Удерживая тело матки инструментом, снова низводится за пределы влагалища шейка матки и вводится анестетик под брюшину заднего дугласова пространства. После этого проводится тщательная пальпация области придатков матки с обеих сторон. Завершающим этапом удаления матки является клеммирование, рассечение и лигирование связочного аппарата органа и питающих сосудов. Для клеммирования лучше использовать прочные кровоостанавливающие зажимы. Первоначально клемма накладывается со стороны заднего дугласова пространства. Выполняется это под контролем второго пальца левой руки хирурга, введенного в позадиматочное углубление.

Раскрытой браншей зажима прокалывается брюшина позади маточ но го углубления, после чего зажим продвигается

Рис, 35. Влагалищная экстирпа-ция матки (по В. И. Кулакову)

а - задняя кольпотомия; б - матка выведена через переднее колыютомиое отверстие; в - клеммирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки матки с левой стороны; г. - клеммироваиные образования рассечены. Пересечен крупный сосудистый пучок слева; д - клеммированы кре-спщово-маточные связки, культи связок фиксированы к стенкам влагалища; е - перитонизащш с экстраперитонеальным оставлением культей; ж - соединение меэ/сду собой культей кардинальных связок и швы на слизистую влагалища

вверх и защелкивается у ребра матки. Второй зажим накладывается навстречу первому и захватывает ранее перечисленные связки. Лучше, если концы зажимов заходят один за другой, что обеспечивает надежное клеммирование сосудов. Одновременно следует наложить зажимы и с другой стороны и только после этого приступить к отсечению матки. В процессе её удаления не следует тянуть за наложенные зажимы, т.к. их соскальзывание может повлечь за собой кровотечение в брюшную полость и необходимость чревосечения. Для лигирования рассеченных тканей мы предпочитаем использовать метод обшивания тканей капроном или викрилом с метричностью «О» или «1». Необходимо помнить, что при обшивании культей связок и маточных труб каждая из них должна быть подхвачена иглой. При затягивании лигатур ассистенты не должны резко разжимать клемму из-за опасности выскальзывания тканей и последующего кровотечения.

Клемма должна разжиматься медленно по мере затягивания лигатуры. После завязывания лигатуры не срезаются, а берутся на зажимы Пеана и фиксируются к белью операционного поля. Мелкие кровот очащие сосуды необходимо обшить тонким викрилом или кетгутом. От надежности гемостаза во мно-гом зависит течение послеоперационного периода и успех операции в целом. Перитонизация брюшной полости осуществляется путем наложения кисетного кетгутового шва. Для этого ассистенты натягивают книзу лигатуры культей связок, а хирург накладывает кисетный шов таким образом, чтобы культи связок оказались вне брюшной полости. При наложении пери-тонизационного шва хирург должен отчетливо видеть иглу под брюшиной, что является профилактикой ранения смежных органов и сосудов связочного аппарата. После завязывания пери-тонизационного шва лигатуры не срезаются, а их концы выводятся на слизистую влагалища заднего свода и захватываются зажимом Пеана. Культи рассеченного связочного аппарата правой и левой стороны сшиваются между собой 2-3 швами из прочного кетгута. Для этого ассистенты потягиванием за концы лигатур смещают связки книзу; а хирург накладывает указанные швы.

После завязывания лигатур их концы выводятся на слизистую влагалища и берутся на зажимы.

Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции по ранее описанной методике. Слизистая влагалища может быть ушита узловыми кетгутовыми (викрило-выми) швами или непрерывным викриловым швом по Ривер-дену. В завершение первого этапа операции хирург завязывает лигатуры, ранее выведенные на слизистую влагалища. Первыми завязываются нити от перитонизационного шва, что позволяет ликвидировать свободное пространство между брюшиной и культями связок. Завязывание остальных лигатур, выведенных на слизистую влагалища, ведет к подтягиванию культи влагалища к связочному аппарату. Лигатуры срезаются в 3-4 мм над узлом, посте чего линия швов обрабатывается йодона-том. Плавным надавливанием марлевого тупфера культя влагалища погружается в его просвет, а затем производится катетеризация мочевого пузыря. Пластика мышц тазового дна осуществляется по ранее описанной методике (см. раздел «Пластика стенок влагалища и мышц газового дна»).

Влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпоррафией

У пациенток старших возрастных групп, не живущих половой жизнью и имеющих в анамнезе неоднократные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде, мы рекомендуем сочетать трансвагинальную экстирпацию матки с последующей срединной кольпоррафией. Методика этой операции имеет некоторые принципиальные отличия, которые состоят в следующем:

1. из передней стенки влагалища выкраиваются трапециевидной формы лоскуты слизистой как при обычной срединной кольпоррафии;

2. предпузырная фасция не рассекается;

3. нижние поперечные разрезы слизистой соединяются между собой глубокими циркулярными разрезами по влагалищным сводам, после чего плавным надавливанием марлевого тупфера или первого пальца правой руки хирурга, обернутого марлевой салфеткой, последние смещаются вверх до уровня прикрепления брюшины пузырно-маточной складки.

Брюшина рассекается ножницами в поперечном направлении, и верхний край ее прошивается капроновой лигатурой, концы которой фиксируются зажимом Пеана.

В целях облегчения удаления матки мы рекомендуем рас сечение кардинальных и крестцово-маточных связок, что обеспечивает свободное низведение матки за пределы половой щели. После этого рассекается брюшина заднего дугласова пространства. Это облегчает не только последующее клеммирование связочного аппарата, но и облегчает пальпацию области придатков матки. Выводить матку легче через разрез брюшины пузырно-маточного углубления. Дальнейший этап удаления матки совершается так, как это описано в предыдущей операции. При наложении перитонизационного шва не следует глубоко прокалывать связочный аппарат из-за опасности повреждения сосудов и возникновения расслаивающей гематомы. Культи связок правой и левой сторон фиксируются кетгутовыми швами к боковым сводам влагалища, а концы лигатур выводятся на слизистую боковых сводов. После этого начинается наложение соединяющих швов на скальпированные поверхности передней и задней стенок влагалища. В качестве шовного материала можно использовать тонкий кетгут или викрил мет-ричностью 3-0. Поочередно накладываются узловые швы на слизистую влагалища. По завершении ушивания остаются два латеральных канала, проходимые только для тонкого тупфера. Пластика мышц тазового дна является последним и завершающим этапом этой операции у всех больных.

Устранение выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенных ранее радикальных операций на тазовых органах

Выпадение культи шейки матки или влагалища после ранее перенесенных радикальных операций на тазовых органах не являются редкостью, а лечение данной патологии представляет значительные трудности и выполняется только хирургическим путем. Причиной возникновения патологии служит не только рассечение связочного аппарата матки в ходе радикальной операции, но и дисплазия соединительной ткани, врожденпая патология мышц тазового дна и родовой травматизм.

Пластика стенок влагалища и мышц тазового дна не гарантирует от наступления рецидива. Чаще всего подобное осложнение возникает в течение первого года после радикальной операции.

В гинекологической клинике РГМУ им. акад. И. П. Павлова в целях коррекции указанной патологии используются две методики. Они объединяют в себе пластику стенок влагалища и мышц тазового дна в нашей моди-фикации с последующей фиксацией культи брюшно-полостным доступом. Операция выполняется под общим наркозом.

а). Подвешивание культи шейки матки или влагалища к апонев-ротическо-мышечному лоскуту. Этот этап операции выполняется после пластической операции на стенках влагалища и тазовом дне. Кожа и подкожно-жировая клетчатка рассекается по ходу рубца после предыдущей операции. При нижнесрединном рубце последний иссекается до апоневроза и после этого жировая клетчатка скальпе-лем отделяется от апоневроза на 2-

3 см в стороны от средней линии. Ассистент разводит края раны крючками Фарабефа, а хирург тем временем выкраивает апоневроти-ческо-мышечный лоскут куполообразной формы, обращенный вер-шиной в сторону пупка. Длина лоскута должна быть не менее 8 см при ширине 2 см. Вершина выкроенного лоскута захватывается зажимом Кохера и оттягивается в сторону лонного сочленения. Апоневроз белой линии живота с тонким слоем прямых и пирамидальных мышц подсекается скальпелем. Кровоточащие сосуды мышц сразу же обшиваются тонким кетгутом. Выделенный лоскут окутывается марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе натрия хлорида, и укладывается на отгораживающее белье на лонном сочленении. Дальнейшее вхождение в брюшную полость осуществляется стандартно. Рана обшивается влажными марлевыми салфетками.

Инструментом, введенным во влагалище по завершении первого этапа операции, культя подается вверх и кпереди, прошивается по задней стенке прочной капроновой лигатурой.

Брюшина, покрывающая культю, осторожно рассекается в поперечном направлении на 4-5 см. Мочевой пузырь отсепа-ровывается препаровочными ножницами и смещается вниз. После этого брюшина отсепаровывается в сторону крестцово-маточных связок и также смещается вниз. Определяются и берутся на лигатуры-держалки культи круглых связок матки. После этого выделенный апоневротическо-мышечный лоскут низводится в брюшную полость, конец его погружается в брюшин-ный «карман» между крестцово-маточными связками (при наличии культи шейки матки) и подшивается проленовыми или капроновыми швами. Дополнительно этот лоскут пришивается и к передней стенке культи, после чего накладывается 3-4 узловых капроновых шва на крестцово-маточные связки, а культи круглых связок матки подшиваются к культе шейки или влагалища.

Передняя брюшная стенка ушивается по общепринятой методике. Куполообразная форма апоневротическо-мышечно-го лоскута облегчает на завершающем этапе операции ушивание апоневроза. При возникновении трудности стягивания краев апоневроза на последний могут быть нанесены продольные насечки дойной 1-1,5 см на расстоянии 2 см от края апоневроза.

По описанной методике в нашей клинике было оперировано 29 пациенток с благоприятным исходом. Длительность наблюдения составила от 3 до 10 лет. Рецидив заболевания отмечен у одной больной вследствие полного лизиса апоневроти-ческо-мышечного лоскута из-за нарушения кровоснабжения. Еще у 4 пациенток в течение полутора лет наблюдались ди.зу-

Рис. 37. Схема фиксации культи шейки матки на апоневроти-ческо-мышечный лоскут

1 - апоневротическо-мышечный лоскут; 2 - лонное сочленение; 3-мочевой пузырь; 4 - культя шейки матки; 5 - влагалище; 6 - прямая кишка

рические явления (учащенное мочеиспускание и чувство не полного опорожнения мочевого пузыря). При контрольной катетеризации мочевого пузыря остаточной мочи не выявлено. По всей вероятности, эти явления были обусловлены уменьшением емкости мочевого пузыря из-за его сдавления апонев-ротическо-мышечным лоскутом. Половая функция была сохранена у всех больных.

б). Фиксация культи шейки матки (влагалища) к промон-ториуму с помощью полипропиленовой сетки.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполняется пластика стенок влагалища и мышц тазового дна по принятой в клинике методике, после чего пациентка переводится на операционном столе в положение для чревосечения. Вхождение в брюшную полость осуществляет-

Рис. 38. Схема фиксации культи шейки матки (или влагалища) к промонториуму с помощью полипропиленовой сетки 1 - промонториум; 2 - полипропиленовая сетка; 3 - культя шейки матки; 4 - мочевой пузырь; 5 - лонное сочленение; 6 -влагалище; 7 - прямая кишка

ся с иссечением рубца после перенесенной ранее операции. После ревизии верхнего отдела брюшной полости культя шейки матки (влагалища) приподнимается вверх инструментом, введенным во влагалище по окончании первого этапа операции, прошивается прочной капроновой лигатурой и подтягивается к ране брюшной стенки. Покрывающая культю брюшина рассекается ножницами между крестцово-маточными связками в поперечном направлении. С помощью тупоконечных ножниц она отслаивается от задней поверхности шейки матки или влагалища на 2-2,5 см. После этого потягиванием за лигатуру-держалку культя смещается в сторону левой стенки таза. Справа от прямой кишки в зоне промонториума под брюшину вводится 30-50 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора натрия хлорида. В этом месте брюшина захватывает

ся хирургическим пинцетом, приподнимается вверх и рассекается ножницами параллельно прямой кишке. Разрез продлевается в сторону культи, длина его составляет 6-7 см. Подбрю-шинная клетчатка в области промонториума смещается марлевым тупфером, после чего необходимо пропальпировать зону фиксации полипропиленовой сетки для исключения наличия там крупных сосудов. Полипропиленовая сетка длиной 8 и шириной 1,0-1,5 см сначала погружается в образовавшийся «карман» между крестцово-маточными связками и фиксируется там проленовыми швами (4-5).

Второй конец сетки пришивается к поперечной связке крестца также проленовыми швами. Для этих целей лучше использовать прочную крутоизогнутую режущую иглу среднего размера. Всего накладывается 4 шва. Чрезмерного натяжения сетки добиваться не следует. Свободный конец сетки погружается между листками рассеченной брюшины и прикрывается узловыми кетгутовыми швами.

Как и в первом варианте операции, круглые связки матки фиксируются к культе, а крестцово-маточные связки сшиваются между собой. Прямокишечно-маточное углубление ушивается 2-3 кисетными швами из викрила или капрона. Брюшная стенка ушивается послойно по общепринятой методике.

Операция при ректоцеле и полной несостоятельности мышц тазового дна

Появление ректоцеле и быстрое прогрессирование процесса, как правило, обусловлено полной несостоятельностью мышц тазового дна после травмы промежности в родах. В ряде наблюдений ректоцеле может достигать больших размеров с полным выпадением задней стенки влагалища, в то время как ци-стоцеле отсутствует или имеется незначительное опущение передней стенки влагалища. У этих пациенток отмечается нарушение функции кишечника из-за вовлечения в патологический процесс прямой кишки.

Хирургическая коррекция данной патологии представляет большие трудности из-за резкого истончения ректовагиналь-ной перегородки и опасности ранения прямой кишки во время отделения лоскута слизистой влагалища. В случае если ректоцеле сочетается с пролабированием задней стенки мочевого пузыря, то первоначально следует устранить эту патологию и только после этого приступать к работе на задней стенке влагалища.

У лиц с сохраненной половой функцией дополнительной трудностью является правильное определение площади удаляемого лоскута слизистой.

Традиционное инструментальное ограничение лоскута при больших размерах ректоцеле не дает возможности четко определить ширину влагалищной трубки после наложения швов. В нашей клинике эта операция выполняется в следующей последовательности. После подготовки операционного поля на шейку матки накладывается пара пулевых щипцов. Плавным надавливанием шейка матки, а затем и задняя стенка влагалища погружается в глубину малого таза. После этого на кожу больших половых губ накладываются ближе к основанию зажимы Кохера. Последующее сближение этих зажимов между собой позволяет определить ширину преддверия влагалища, для чего в вульварное кольцо необходимо ввести два пальца хирурга. На заднюю стенку влагалища зажим накладывать не следует, т.к. она вся хорошо видна при легком потягивании за пулевые щипцы и приподнимании их вверх. В отличие от классического варианта пластики задней стенки влагалища, разрез слизистой делается не треугольной формы, а куполообразной и начинаться он должен в 2 см от наружного зева шейки матки.

Боковые ветви разрезов при этом должны иметь дугообразную форму выпуклостью в боковые стороны и заканчиваться у зажимов на больших половых губах. Ширина выкраиваемого лоскута зависит от величины ректоцеле. Отсепаровка лоскута слизистой производится острым путем под контролем пальцев левой руки, помещенных под отслаиваемую слизистую. Отсепаровка всегда должна начинаться сверху. Кровоточащие сосуды следует сразу же обшивать тонким кетгутом или викрил ом. Кожа промежности рассекается разрезом дугообразной формы, обращенным выпуклостью в сторону анального отверстия. Для этого ассистенты растягивают зажимы Кохера в стороны, что обеспечивает возможность выполнения симметричного разреза. После удаления лоскута слизистой оболочки

Рис. 39. Схема разреза задней стенки влагалища при «гигантском» ректоцеле

1 - клитор; 2 - уретра; 3 - шейка матки; 4 - задняя спайка; 5 - анальное отверстие; 6-линияразреза слизистой влагали-ща; 7 - толстой линией обозначена ректоцеле

Рис. 40. Схема наложения швов на слизистую влага-лища при «гигантском» ректоцеле

1 - клитор; 2 - уретра; 3

Шейка матки; 4 - скальпированная поверхность задней стенки влагалшца с наложенными швами; 5

Анальное отверстие

рассекается фасция промежности. Для этого лучше использовать копьевидный скальпель, конец которого при этом должен быть направлен в сторону стенки таза. В образовавшееся отверстие вводится кровоостанавливающий зажим, и бранши его разводятся в вертикальной плоскости. В фазе завершения этого действия в отверстие вводится первая фаланга второго пальца правой руки хирурга и плавным надавливанием в сторону анального отверстия завершается рассечение фасции. Это создает благоприятные условия свободного доступа к «ножкам» мышц, поднимающих заднепроходное отверстие.

Медиальные края рассеченной фасции сшиваются над прямой кишкой узловыми кетгутовыми или викриловыми швами. При резком истончении фасции промежности в качестве пластического материала может быть использована проленовая сетка. При наложении швов на фасцию необходимо подхватывать и стенку кишки, как это показано на рисунке. Для этого лучше использовать стандартную атравматичную иглу среднего размера.

Слизистую влагалища следует ушивать узловыми викриловыми швами, начиная от шейки матки и обязательно осторожно подхватывать стенку кишки в 2-3 местах таким образом, чтобы получалась дута, обращенная выпуклостью книзу. Наложение каждого последующего шва позволяет убирать вы-бухающую стенку прямой кишки. Соединение краёв куполообразного разреза дает возможность создания подобия заднего свода влагалища. Соединение продольных разрезов влагалищной стенки также должно сопровождаться поверхностным прошиванием стенки прямой кишки. Сначала прокалывается слизистая влагалища с левой стороны, затем стенка кишки и правая стенка.

Швы завязываются одномоментно, что дает возможность с каждым последующим швом убирать выбухающую стенку прямой кишки. Расстояние между швами не должно превышать 0,8 см. Последний узловой шов на слизистую влагалища накладывается у места наложения первого шва на фасцию про-межности. На «ножки» леваторов обычно накладывается три шва из викрила с метричностью «1». Завязывание лигатур не должно быть очень тугим, что может привести к нарушению питания тканей и прорезыванию швов. Завязывание лигатур производится в следующей последовательности: ассистент приподнимает среднюю лигатуру и держит её в натяжении, а хирург сначала завязывает верхний шов, затем нижний и последним завязывается средний из них. Над соединенными мышцами сшиваются латеральные края фасции промежности узловыми викриловыми швами, и только после этого завершается наложение швов на слизистую влагалища и клетчатку На кожу промежности накладывается 3-4 капроновых шва, а во влагалище вводится марлевый тампон на сутки. В получении благоприятных отдаленных результатов важная роль принадлежит не только качественно проведенному оперативному вмешательству, но и тщательному уходу в послеоперационном периоде.

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП) , основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета , специализируется на современных малотравматичных методиках лечения пролапса тазовых органов (ПТО), стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и других патологий женской урогенитальной сферы, требующих мультидисциплинарного подхода.

Пельвиоперинеология – сравнительно недавно выделенная область медицинских знаний – «наука о тазовом дне» (от pelvis англ. – таз, perineum англ. - промежность).

Основная идеология СЗЦПП – суперспециализиция с целью сосредоточения в одном клиническом подразделении всех современных возможностей медицины в области хирургии тазового дна для достижения наилучших результатов лечения.

К настоящему моменту в СЗЦПП сосредоточен мощный лечебно-диагностический и научно-методический потенциал, позволяющий успешно оказывать помощь многочисленным пациенткам из всех субъектов РФ и стран СНГ, а также заниматься разработкой новых и совершенствованием существующих методов лечения патологии тазового дна.

Все хирурги, выполняющие сложные операции на тазовом дне, одновременно занимаются научно-исследовательской работой в указанном направлении, регулярно представляя результаты своей работы на всероссийском и международном уровне.

На базе СЗЦПП проходят обучение врачи урологи, гинекологи, проктологи из всех субъектов РФ и стран СНГ. Регулярно проводятся семинары и тренинги по хирургии тазового дна.

Ежегодно в СЗЦПП выполняется более 1700 хирургических вмешательств на тазовом дне у женщин, что является одним из самых высоких показателей в мире.

При этом помощь оказывается как пациенткам со «стандартными» проблемами, так и с тяжелыми, неоднократно оперированными, патологиями.

Специалисты центра берутся и за исправление последствий неудачных реконструктивных операций, осложнений, сочетанных функциональных расстройств.

Более 90% женщин получают помощь в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

• Имплантация синтетического субуретрального слинга при недержании мочи у женщин (позадилонный, трансобтураторный доступ) в регулируемом исполнении;
• Органосохраняющая (без удаления матки) хирургическая реконструкция тазового дна по поводу тяжелых форм опущения и выпадения органов малого таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки) с применением синтетических сетчатых материалов;
• Устранение постгистерэктомического пролапса (выпадение культи влагалища после удаления матки) – билатеральная крестцово-остистая фиксация и другие операции;
• Гибридные операции – лигаментопластика с применением синтетических материалов с одновременной субфасциальной кольпоррафией;

• Пластические операции на шейке матки (при ее элонгации, рубцовой деформации и т.п.) в сочетании с устранением апикального пролапса;
• Традиционные пластические операции на тазовом дне с использованием собственных тканей (кольпоррафия, перинеолеваторопластика и пр.);
• Реювенация влагалища (сужение влагалища по всей длине) после беременностей и родов;
• Введение в мышцу мочевого пузыря ботулотоксина при тяжелых формах его гиперактивности.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ В ЦЕНТРЕ ПЕЛЬВИОПЕРИНЕОЛОГИИ

• Компетентный врачебный персонал , проходящий регулярное повышение квалификации на международных конференциях и практических тренингах – не менее 2 раз в год;
• Международные стандарты диагностики и периоперационного ведения пациентов;
• Обученный и внимательный сестринский персонал;
• Короткое пребывание в стационаре – не более 2-3 дней и быстрая реабилитация благодаря применяемым малотравматичным технологиям (большинство пациенток выходят на работу в течение 10 дней);
• Минимальное число осложнений (только 1 пациентка из 200 проходит через палату интенсивной терапии после операции), за последние 5 лет летальных исходов во время лечения отмечено не было;

• Экспертный уровень в протезной хирургии тазового дна (применении синтетических сетчатых имплантатов) – менее 1% имплант-ассоциированных осложнений и побочных эффектов при длительных сроках наблюдения – более 4 лет;
• Постоянное совершенствование методик – около 80% пациенток наблюдаются сотрудниками СЗЦПП в отдаленном послеоперационном периоде – мы знаем свои реальные результаты;
• Возможность контактировать с сотрудниками СЗЦПП перед и после госпитализации по электронной почте в режиме реального времени;

Лечение абсолютного большинства пациенток по полису ОМС без бюрократических проволочек: сбора справок, направлений и т.п.

САМОЕ ГЛАВНОЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Реконструкция тазового дна – особая область хирургии, требующая от врачей очень высокого уровня специализации. Без этого результаты лечения никогда не достигнут высоких показателей. «Любительский» подход и самоуверенность в этой области категорически недопустимы. Особенно это касается операций с использованием синтетических материалов. Тщательно изучайте клинику, в которую хотите обратиться, не стесняйтесь и обращайтесь за вторым и даже третьим мнением специалиста.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.